Milchpumpe online mieten (alt) - Sanitätshaus Willecke

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Ich möchte als Sachleistung folgendes Hilfsmittel:

1x Intervall-Milchpumpe (Typ: Medela Symphone)
Einzelpumpset 26,90€ oder Doppelpumpset 48,90€
Kaution: 100€
Porto: 6,90€
Mit einem Rezept übernimmt die gesetzliche Krankenkasse die Mietkosten, Sie müssen lediglich eine Kaution hinterlegen.

Leihweise für die Dauer von:

4 Wochen

Hinweis: Folgerezepte müssen bis spätestens 5 Tage nach Ablauf der Mietdauer eingereicht werden.

Ermächtigung zum Einzug der Forderungen per Lastschrift und zur Rücküberweisung der Kaution

Wahlmöglichkeit 1

Ich/wir ermächtige(n) die Sanitätshaus Willecke GmbH, die Kaution in Höhe von Euro 100,00 und das Rücksendeporto von Euro 6,90 sowie den Betrag der sonst. abgegebenen Produkte von folgendem Konto per Lastschrift einzuziehen. Erfolgt eine Rückabwicklung der Lastschrift oder Einzugs, behält sich Willecke vor, Euro 10,00 Bearbeitungsgebühr einzubehalten oder in Rechnung zu stellen. Des Weiteren ist Willecke berechtigt alle weiteren sich aus dem Vertrag ergebenden Beträge von folgendem Konto einzuziehen. Die Rücküberweisung der Kaution nach Beendigung des Mietverhältnisses und erfolgter Endabrechnung soll auf folgendem Girokonto erfolgen.

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